【中华神外】名医讲堂| 王金环教授：重视神经外科抗菌药物的使用原则
神外资讯【中华神外】专栏每周回顾《中华神经外科杂志》精选文章，今天刊登的《重视神经外科抗菌药物的使用原则》来自杂志2015年第10期，作者为天津市环湖医院院长王金环教授。
王金环 教授
天津市环湖医院院长
王金环，教授，主任医师，博士生导师，现任天津市环湖医院院长，中国医师协会神经外科医师分会副会长、国家卫计委脑卒中筛查与防治基地医院专业委员会主任委员，中国医院协会门急诊专业委员会副主任委员、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、《中国现代神经外科疾病杂志》副主编、《临床与解剖杂志》特约编委，享受国务院特殊津贴。2008年荣获中国医师协会授予的第五届中国医师奖，国家卫计委、国家食品药品监督管理总局授予的抗震救灾医药卫生先进个人称号。1997年博士毕业于天津医科大学神经外科专业，1997年至1999年在南开大学生命科学院分子生物学研究所入博士后工作站工作，1999年至2010年在天津市第一中心医院工作，2010年调到环湖医院任院长。承担国家863计划子项目、国家自然科学基金、天津市自然科学基金、天津市卫生局基金等多个项目，发表论文50余篇，其中SCI收录11余篇，并获得过多项天津市科技进步奖，取得13项天津市科技成果，其中作为第一完成人的有9项。培养博、硕士研究生25人，指导博士后3人。
当前，我国细菌耐药形势严峻，由此引发的医院感染问题日趋严重，这与医疗卫生机构中普遍存在的滥用抗菌药物的现象是密不可分的。这种现状如果得不到改变，将会造成严重的社会危害，甚至会出现抗菌药物的治疗危机，同时也给患者和社会带来了巨大的经济负担[1]。
为了应对这一局面，国家卫计委陆续出台了相关的政策法规，并自2011年开始每年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，现已进入了第5个年头。在这一大背景之下，不仅要制定神经外科专科化的抗菌药物预防性使用原则和策略，还要加强相关的临床应用管理，落实国家卫计委2012年8月1日出台的《抗菌药物临床应用管理办法》和卫计委［2012］84号文件的精神，才能达到在临床工作既要有效预防神经外科感染，更要防止抗菌药物滥用的目的。
神经外科手术复杂、时间较长，由于中枢神经系统对细菌的防御能力较弱，血脑屏障又会影响抗菌药物的进入，故一旦发生感染，其后果常很严重。术前预防性使用抗菌药物可显著降低神经外科清洁手术术后感染的发生率[1]，因此，美国医疗机构药师协会（ASHP）应用指南推荐神经外科清洁手术应预防性使用抗菌药物（A级推荐）[2]。
依照《抗菌药物临床应用指导原则（2014版）》，目前我国按手术切口类别，将外科手术分为4类，其中神经外科手术多属于清洁手术（Ⅰ类切口）和清洁污染手术（Ⅱ类切口）。在具有较多易感危险因素的情况下，可以考虑应用抗菌药物。以一代或二代头孢菌素为首选，要使抗菌药物在组织中达到最大浓度，应在手术即将开始时用药（麻醉后或切开皮肤前）；如果使用半衰期短于2h的抗菌药物而手术时间又较长，应在3~4h后重复给药1次；但对于半衰期长达7～8h的药物（如头孢曲松），则无须追加剂量；常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。
在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后手术部位感染（surgical site infection，SSI）的作用，但必须指出抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则[3-5]。根据每年度《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，国家卫计委要求清洁手术患者预防使用抗菌药物的比例不超过30%，预防使用抗菌药物的时间不超过24h，强调要降低清洁手术围手术期预防性使用抗菌药物的比例和强度，将限定日剂量(dailydefineddose，DDD）纳入控制指标。
天津市环湖医院2011年在开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动之前，神经外科抗菌药物预防性使用的状况为：
1. 品种超出卫计委规定；
2. 使用方案不规范，经常首先选择特殊使用级抗菌药物；
3. Ⅰ类切口手术近80%～90%使用抗菌药物，万古霉素所占比例很大；
4. Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物绝大部分超过24h。
对清洁开颅手术全面限制预防性使用抗菌药物，可能会引发多方面的担忧，例如：国内空气质量差、手术室洁净程度和消毒物品能否达标；术前24h备皮是否有改变的理由；备皮用的多种皂液品牌均能培养出细菌，是否影响消毒效果；患者在病房中只换枕巾，但对枕芯长期未做清洁处理，对感染有无影响；开颅术后患者发热且白细胞升高，如不用抗菌药物发展成感染的概率有多大等等。另一方面，有些医生认为，应用抗菌药物相当于上了保险，不用抗菌药物一旦发生感染如何向患者和家属交代，一旦发生感染引发纠纷，主管医生有无责任等等担忧。
如何消除上述各种担忧，并且合理应用抗菌药物，其观念的转变至关重要。以术后发热是否使用抗菌药物为例，天津市环湖医院通过对发热的原因分析，临床病例显示手术后前3~5d发热是常见现象，大量病例显示多种药物可造成发热，停用某些中药制剂和容易致热的药物后多数患者就会退热；使用抗菌药物本身也会造成发热，有些患者往往应用抗菌药物10余天仍发热不退，停用所有药物后反而体温降下来；另外，宿便也可造成发热，持续多天高热不退，通便后体温随着正常。以上事实证明，神经外科抗菌药物的应用以预防为主，但预防仅是强化无菌原则、正确评估、强化管理后的辅助作用。因此，医疗机构对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育，改变因循已久的错误观念尤为重要，而不仅仅是通过单纯政策干预，强行减少抗菌药物的使用，而不顾及临床工作中的医疗安全。
在工作中，我们需要政策导向，但不能仅依靠政策命令解决问题，无菌观念及无菌操作必须在日常工作中得到体现。通过临床实践，天津市环湖医院在全国开展抗菌药物临床应用专项整治活动之前，就建立了一套行之有效的控制预防性抗菌药物应用的措施体系，在我国现有的主客观条件下，充分调动各种“能动”因素，在神经外科手术部位感染控制和围手术期抗菌药物管理上采取综合管控措施。2010年之前，我院抗菌药物使用乱象丛生，为此我们采取在预防性应用抗菌药物的同时，将无菌理念提升到医院层面实施管理，取得了较好的控制感染效果[5]；此后，我们采取严格、全面地限制抗菌药物的应用，并在管理上采取综合管控措施，依然保持了良好的临床效果。
首先，在临床上的整改措施是全院动员，营造合理应用抗菌药物的环境：严格皮肤消毒（对于Ⅱ类切口反复重点消毒），强化手卫生，加强外科手消毒的监测，严格铺手术巾单；加快硬件升级，勤换手术室滤网，确保手术室洁净；加强手术室空气监控，及时通报结果（定期接受疾控部门进行检测，以确保达标）；严格限制手术室人员流动，减少手术室内污染，采用视频转播形式观摩手术，进修医生除非作为手术人员外减少进入手术室，手术标本采集人员不得进入手术间内；枕头定期消毒，更换可拆洗枕芯，术后用无菌单包裹枕头；降低手术室温度，减缓细菌繁殖速度（手术室温度保持20℃）；手术当日备皮，避免术前1d备皮可能造成的创口污染；提高手术技巧，尽量缩短手术时间；术后早期发热的患者，可先行腰穿或腰大池释放炎性脑脊液。
此外，还细化管理规定，严格管控用药。国家卫计委要求综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，医院把每个科室的“任务”进行细化，让指标尽量变得合理和可操作。在测算指标时，院方会参考科室前1年抗菌药物使用的相关数据，并根据科室本身的用药指征、患者病情和平均住院日等情况动态调整。同时，在管理举措层面，成立抗菌药物管理工作组，对临床医生抗菌药物处方权限分级管理；对特殊级抗菌药物作出具体规定；与各临床科室签订责任状。对抗菌药物合理使用进行培训、考核，进行监测并采取积极的干预措施。对抗菌药物品种、品规进行遴选。
在举措实施过程中，要及时总结经验，例如：有一个病区的感染率偏高，但其中一个组的感染率低，究其原因是，每一遍消毒均等到消毒液干燥后再消第二遍，别人消三遍，他消四遍。垂体腺瘤经鼻蝶窦手术，不属于Ⅰ类手术，但也不应用抗菌药物，手术前多次用碘伏鼻腔消毒。还有的医生在做脊椎手术时，为避免骨质划破手套导致污染术野，而采取戴两层手套的方法。还有的医生为了做到无菌手术，自己要求配备洗手刷，增加刷手程序，及时对比是否应用抗菌药物的结果。药剂科临床药学室药师对全院所有手术进行跟踪监测，及时提醒不合理使用抗菌药物的相关注意事项，并在病区集中讲课（感染控制以临床药师还是感染科医师为主应视具体情况而定）。
在举措实施过程中，还要及时纠正不良现象。例如，少数医生试图逃避监管，使用患者外购的抗菌药物，对此护理部出台了外购药使用须有正式医嘱的规定，从而杜绝了这一现象。个别病区感染率较其他病区高，原因是在病房内进行脑室外引流术，后来改为在病区处置室内进行。曾发生1例中耳炎患者安排在百级净化手术间，手术开始后发现为耐药菌感染，结果该手术间停止手术3d，进行连续消毒，经培养无感染证据方可开放，查找原因发现麻醉师未仔细查看患者与病历，手术室护士接患者未核查手术类型，术者在层流手术间手术也未提出异议。我们的整改措施是手术室、护理部加强培训，完善临床科室与麻醉科严格交接制度。
目前，上述全方位措施体系的实施已初见成效。神经外科医生从严格无菌操作的各环节做起，逐步减少预防用药。天津市环湖医院自2012年1月开始，预防使用抗菌药物自发性大幅降低，2012年3月抗菌药物管理指标接近达标，2012年4月全面达标，天津市卫生局在医院召开全市卫生行业抗菌药物管理现场会。
在抗菌药物使用整体下降的同时，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率也有所下降，由2010年70%的水平，降至目前的30%左右；阴性菌方面，产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌的发生率也有所下降，肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌的发生率从2009年到目前呈下降趋势。在SSI无明显上升的情况下（治理前2.9%、治理后4.8%），预防性用药种类减少（由6类减少至2类），DDD/100d指标下降（由39.2%降至24.6%），手术预防用药率下降（由100%降至26.8%），细菌耐药率下降。Ⅰ类切口手术使用抗菌药物率下降为30%以下，使用时间低于24h。
总之，根据近几年的实践，笔者认为，不能单纯依靠行政手段强制减少抗菌药物使用，而应多方面遵循无菌原则避免滥用抗菌药物，可减少耐药菌株的产生，从而降低院内感染率。同时，已取得良好效果的医院有责任也有义务推广抗菌药物管理的先进经验。
（感谢佟小光及王轩两位医生对本文的帮助）
1. 中华医学会神经外科学分会，中国医师协会重症医学医师分会，中国病理生理学会危重病医学专业委员会. 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）［J］. 中华医学杂志，2013, 93（5）: 82-89.
2. Barker FG 2nd. Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy: a meta-analysis［J］. Neurosurgery, 2007, 60（5）: 887-894; discussion 887-894.
3. 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ—神经外科感染的防治［J］. 中华外科杂志，2004, 42(13): 823-825.
4. 魏俊吉，柴文昭，任祖渊，等. 神经外科抗菌药物的使用原则和策略［J］. 中华医学杂志，2012, 92(45): 3191-3193.
5. 王新莉，甘燕玲，金奕. 政策干预围手术期抗菌药物应用的成效及对颅内感染的影响［J］. 中华医院感染学杂志，2012, 22(23): 5352-5354.
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